El cólera es una enfermedad epidémica que se transmite por vía fecal-oral y que es producida por la Vibrio cholerae cuando ingresa al cuerpo mediante el consumo de agua o alimentos contaminados, debido a la mala calidad del agua y del sistema de saneamiento, y a las prácticas higiénicas inapropiadas. Ocasiona una infección en el intestino delgado, lo que genera diarrea acuosa grave, una rápida deshidratación y la muerte, si no se trata. La mayoría de las personas infectadas no presenta ningún síntoma. Sin embargo, pueden propagar el cólera aún más si las fuentes de agua se contaminan con las heces infectadas que contienen la bacteria. Por lo general, esto sucede cuando las condiciones de higiene son malas y prevalece la defecación al aire libre.

Existen muchas formas de prevenir y controlar la propagación del cólera a través de la demanda de acciones en el sector de salud y en muchos otros, esto incluye garantizar el acceso al agua segura, el saneamiento y las buenas prácticas de higiene (WASH). Algunos países tienen cólera de manera endémica y sufren brotes frecuentes, de los cuales la mayoría suelen ser por temporada. Otros pueden experimentar brotes ocasionales, pero no necesariamente de manera endémica. En ambos casos, se necesita una respuesta de emergencia, pero no generan una crisis humanitaria.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, los brotes de cólera impactan a las naciones o regiones que ya presentan un contexto frágil, esto incluye malas condiciones de higiene y acceso limitado al agua potable y a instalaciones de saneamiento. Aunque en Garantizar la cantidad suficiente agua potable segura en el punto de consumo:este caso el enfoque estará en las emergencias por el cólera, siempre que sea posible, es importante reconocer que los esfuerzos para controlar el cólera deben tener como objetivo construir un sistema a largo plazo y considerar la prevención a largo plazo, más allá de los enfoques reactivos. Enfocar las intervenciones multisectoriales en los epicentros de cólera también es un punto clave en la planificación del Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (GTFCC, por su sigla en inglés). Según esta planificación, las intervenciones deben incluir el mejoramiento de la vigilancia (de los brotes) y de los sistemas de salud, y la implementación de soluciones a largo plazo y sustentables de WASH, al mismo tiempo debe promoverse una fuerte participación de la comunidad y la colaboración transfronteriza.
 
Intervenciones importantes sobre prevención y control de infecciones (PCI)

La prestación de servicios WASH es un elemento clave en la prevención y respuesta a los brotes de cólera. En áreas endémicas y propensas a los riegos del cólera, se deben realizar acciones para garantizar la desinfección del agua y un suministro de agua adecuado y seguro, la supervisión de la calidad del agua X.7, la promoción de la higiene X.16 y el saneamiento, y la eliminación segura de los excrementos en los hogares y la comunidad, en las instalaciones dedicadas al cuidado de la salud y en las unidades especiales llamadas Centros o Unidades de Tratamiento del Cólera (CTC o CTU, por sus siglas en inglés). En cuanto al suministro de agua, el enfoque debe estar en los siguientes aspectos:


Garantizar la cantidad suficiente agua potable segura en el punto de consumo: El agua se necesita para beber, preparar solución de rehidratación oral (ORS, por su sigla en inglés), realizar lavados (de manos, cuerpo, vestimenta), llevar a cabo limpieza/desinfección, cocinar, usar en retretes y preparar cadáveres para el entierro. Los CTC deben contar con 60 l por paciente y 15 l por cuidador de agua tratada con cloro. El agua para beber y lavar (por ejemplo, las manos y los alimentos), y para otros fines, debe tratarse hasta alcanzar el nivel de cloro residual (FRC, por sus siglas en inglés) de al menos 0,5 mg/l con un pH < 8,0 después de 30 minutos de tiempo de contacto, 1,0 mg/l en la fuente de agua y un mínimo de 0,5 mg/l en el punto de entrega. El agua tratada debe entregarse en contenedores por separado y bien identificados.

En general, es necesario considerar el tratamiento antes de proporcionarle el agua al usuario (tanto en áreas rurales o con poca población como en áreas urbanas en las que puede prevalecer el agua entubada contaminada) y garantizar el almacenamiento seguro H.1 , y evitar que vuelva a contaminarse en el punto de consumo. En estos casos se necesitan intervenciones para fomentar la higiene X.16, en las que se brinde información sobre la recolección de agua segura, el traslado, la manipulación y el almacenamiento, el uso seguro de vasos y platos, el lavado de manos, etc. Es posible que las opciones para el tratamiento del agua en el hogar con filtración por membrana o cerámica H.3 , H.4 , cloración en el punto de uso H.6 o hervido H.9 requieran un cambio en el comportamiento de las personas que no tiene experiencia previa con la tecnología. Por lo tanto, la incorporación de los métodos para el tratamiento del agua en el hogar debe combinarse con actividades que fomenten la higiene para garantizar que el agua sea segura en el punto de uso.

Letrinas y unidades para bañarse: Se debe contar con la cantidad suficiente y a una distancia adecuada de las fuentes de agua (véase el Manual Esfera para obtener más información). En los CTC, una letrina puede servir hasta para 20 personas en el área de observación y recuperación y hasta para 50 personas hospitalizadas, y una o dos letrinas deben ser para el personal. Las letrinas recién construidas deben conectarse a una fosa séptica, que debe estar a unos 30 m de distancia de la siguiente fuente de agua. También debe tenerse en cuenta una unidad con baño o ducha para un máximo de 50 personas. Las letrinas y las unidades para bañarse deben separarse por género y adaptarse a las costumbres locales y a las necesidades específicas de las personas mayores, las mujeres embarazadas o las personas con discapacidades, y deben construirse instalaciones de lavado de manos al lado de las letrinas.

Prevenir la contaminación de las fuentes de agua y el medioambiente: La materia fecal debe mantenerse lejos del contacto con las personas, el agua y los alimentos. Este confinamiento se realiza al proporcionar retretes seguros, apropiados, accesibles y en funcionamiento para las comunidades afectadas (al igual que para el personal, los pacientes y cuidadores) que no contaminen el entorno del cuidado de la salud ni los suministros de agua. Toda la cadena del servicio de saneamiento debe diseñarse para garantizar la recolección, el transporte, el tratamiento y la eliminación o reutilización correspondientes (véase Compendio de tecnologías de saneamiento en situaciones de emergencia). Además, es necesario promover la higiene X.16 para garantizar que las personas prioricen la importancia de la limpieza del medioambiente y adopten una conducta saludable.

Lavado de manos: Las instalaciones para el lavado de manos H.2 con jabón y agua limpia (clorada) deben ser accesibles y estar disponibles. Además, deben fomentarse las prácticas adecuadas de lavado de manos, en especial, en los momentos clave (antes de cocinar, comer o alimentar a otros y después de usar la letrina o limpiarles las nalgas a los niños). En el caso del personal de salud, es necesario que se laven las manos antes (1) de tocar a un paciente y (2) de realizar los procedimientos de limpieza, y después de estar en contacto con (3) el paciente, (4) los fluidos corporales (o el riesgo de estar en contacto) y (5) su entorno. El agua para el lavado de manos debe ser segura y siempre debe utilizarse jabón. Cuando no haya jabón disponible, algunas alternativas son el frotamiento de manos con alcohol (ABHR, por sus siglas en inglés) o agua tratada con un 0,05 % de solución de cloro.

Aislamiento de pacientes: Cada uno de los casos de cólera debe investigarse para evaluar e interrumpir la cadena de transmisión. Los pacientes con cólera o con la posibilidad de haberse contagiado deben aislarse de otros pacientes y recibir tratamiento en los CTC para evitar la propagación de la enfermedad en la comunidad y evitar muertes. El cólera también puede tratarse en centros de salud y en unidades de asilamiento en hospitales, en especial, cuando comienza el brote y aún no se establecieron los CTC.

Equipo de protección personal (EPP): En los casos de brotes de cólera, debe proporcionarse el EPP adecuado y utilizarse si existe la posibilidad de entrar en contacto con algún tipo de fluido corporal. Esto incluye batas impermeables (o si no hay disponible: delantales impermeables), mascarillas, gafas de protección, botas y guantes. El uso del EPP tiene gran importancia para el personal que realiza la limpieza, se encarga de la gestión de residuos y utiliza o prepara las soluciones con alto contenido de cloro.

Higiene de alimentos: La higiene de los alimentos es esencial, y esto incluye la preparación adecuada (cocinar bien los alimentos crudos y a una temperatura >70 °C, lavar las verduras con jabón y agua segura, pelar las frutas y las verduras), comer los alimentos de inmediato mientras están calientes, calentarlos plenamente (solo una vez), almacenar los alimentos de manera segura y limpiar los utensilios de cocina (tablas para cortar, utensilios y platos) con jabón y agua segura. Deben lavarse todas las superficies que se utilizaron para preparar los alimentos y comer, los utensilios de cocina y los contenedores de alimentos con detergente y una solución de cloro al 0,2 %. Deben utilizarse diferentes utensilios para los alimentos crudos y los cocidos.

Lavado de ropa: Se debe lavar la ropa de protección, la ropa del paciente, las mantas, las batas y los uniformes del personal con una solución de cloro al 0,2 % durante 10 minutos. Después, deben lavarse con agua y detergente, y secarse al aire libre a la luz del sol, siempre que sea posible.

Preparación para entierros, y funerales dignos y seguros: Si una persona muere de cólera (o alguna condición que pueda ser cólera), el personal capacitado debe brindar asistencia para realizar un entierro digno y seguro. Las personas a cargo deben usar el EPP al desinfectar el cuerpo y cargarlo en bolsas para cadáveres o en telas empapadas con solución de cloro al 2 %. Las personas que asistan al funeral deben recibir información sobre los riesgos durante el entierro y, si es necesario, deberá analizarse la posibilidad de variar los rituales tradicionales. Debe evitarse el contacto físico directo. Si no se puede evitar, deberán utilizar el EPP y deberán lavarse las manos inmediatamente después del contacto. El sitio de entierro o el cementerio debe estar al menos a 50 m de distancia de las fuentes de agua y al menos a 1,5 m de profundidad. No debe servirse comida durante el funeral. En caso contrario, la comida debe estar caliente y el lavado de manos debe ser obligatorio.

Limpieza y desinfección: Se debe disponer de las soluciones con cloro apropiadas para cada uso en particular, ya que estas soluciones tienen distintos porcentajes de FRC: (1) 0,05 % para desinfectarse las manos cuando no hay disponible jabón ni ABHR. (2) 0,2 % para desinfectar las salas para pacientes con cólera, esto incluye letrinas y las unidades para bañarse (afectadas), el área de lavandería, la cocina y la morgue. Además, también deben tratarse las camas y camillas, el EPP, los contenedores de agua y sus cubiertas, los utensilios para la comida, los contenedores de alimentos y platos, y los vehículos que se utilizaron para transportar al paciente. (3) 2 % más en la desinfección por excrementos y vómito contaminados de un paciente con cólera y en el lavado de los cadáveres (o como alternativa, tratamiento con cal).

Las intervenciones para ayudar con los casos de cólera relacionados con IPC y WASH se pueden distinguir ampliamente entre los hogares, las instituciones y las instalaciones de los CTC o las CTU.

Hogares

En los hogares, el riesgo de contaminación es muy elevado, y los miembros de la familia con pacientes con cólera tienen un riesgo 100 veces mayor de contagiarse la enfermedad en comparación con otros miembros de la comunidad.

• Debe establecerse un sistema de suministro de agua segura con la cantidad suficiente disponible desde la fase de emergencia, lo que incluye el respectivo porcentaje de FRC de acuerdo con el uso previsto del agua. El agua debe recolectarse de las fuentes de agua segura que se conocen (es decir, que se supervisan con frecuencia). Debe realizarse una evaluación de la seguridad del agua para la comunidad a fin de eliminar la posibilidad de contaminación.
• El suministro de agua de los puntos de extracción (como los pozos o tomas de agua) no debe utilizarse para el lavado (por ejemplo, de ropa o platos) ni para los baños, en especial, en el caso de las personas infectadas. Cubrir los pozos abiertos, mantener los pozos y su entorno limpios, eliminar el agua estancada alrededor de la fuente y colgar los baldes cuando no se usan ayuda a evitar la contaminación.
• Se debe fomentar el tratamiento de agua a nivel domiciliario y el almacenamiento seguro (véase el capítulo [H]).
• Se debe fomentar el lavado de manos con jabón (o con cal/cenizas si no hay jabón) y el uso de agua segura, en especial, antes de comer o cocinar; después de limpiarle las nalgas a un bebé, niño o adulto; después de usar la letrina y cuando se cuida o toca a una persona enferma.
• Se debe fomentar la higiene de los alimentos: Cocínelo, pélelo o déjelo. Se puede obtener más información sobre la higiene de los alimentos en la sección anterior.
• Debe establecerse rápidamente un sistema para la gestión de los excrementos durante la fase de respuesta inmediata para desecharlos de manera adecuada y evitar la contaminación del agua subterránea y de la fuente de agua. Se debe usar, limpiar y realizar el mantenimiento regular de las letrinas, y se debe garantizar la seguridad y la privacidad para fomentar su uso.
• Si una persona tiene cólera, se deben tomar medidas de inmediato. Las personas infectadas deben tomar la ORS producida con agua segura y ver al personal a cargo de la salud de inmediato. Se recomienda que se continúe con la lactancia. Se debe evitar el contacto directo con los fluidos corporales de una persona infectada.
• Si una persona muere de cólera (o alguna condición que pueda ser cólera), se deben llevar a cabo las soluciones correspondientes para el IPC antes mencionadas.

Instituciones

• Las instituciones en las que se manipulan de manera adecuada los vasos y el almacenamiento de agua deben contar agua potable segura (véase H.1 ), y las fuentes de agua segura deben estar disponibles en los alrededores de las instituciones a fin de garantizar el agua suficiente para el consumo y la limpieza.
• De acuerdo con el uso previsto para el agua (por ejemplo, agua potable, lavado de manos, limpieza, etc.), se deben garantizar los niveles correspondientes de FRC.
• Se debe contar con la cantidad suficiente de instalaciones de saneamiento seguro (según la cantidad de personas que asistan a la institución).
• Todos los espacios públicos deben contar con estaciones para el lavado de manos con jabón, en especial, cerca de los retretes y los establecimientos de comida.
• Mediante el uso de carteles o afiches se puede incentivar a las personas para que se laven las manos con jabón después de usar el retrete y antes de cocinar o comer.
• El tema de la seguridad de los alimentos se debe abordar en las instituciones y en los espacios públicos (por ejemplo, en las escuelas, edificios gubernamentales y los mercados).

Centros y unidades de tratamiento del cólera

• En los CTC o las CTU se debe garantizar el fácil acceso para los pacientes (por ejemplo, deben estar cerca de los centros de salud a los que suelen ir) y los vehículos (por ejemplo, camiones cisterna, ambulancias, transporte para pacientes). Es importante garantizar que la comunidad y las autoridades locales participen en la selección.
• En las instalaciones se necesitan salas de admisión, observación, salas para pacientes con cólera que tengan áreas de aislamiento (quizás deban separarse por género para respetar los valores culturales), una zona de recuperación y una neutral, al igual que un espacio para la cocina, la lavandería (cerca de la sala), los residuos, la morgue, las letrinas, las duchas y las unidades para bañarse, con la posibilidad de ampliar el sitio. Todas las zonas deben estar claramente identificadas.
• Debe garantizarse el acceso a la electricidad y a la luz en todo momento. La proximidad a fuentes de agua confiables es importante, por lo que deben seleccionarse o diseñarse para mantener alejadas las posibles fuentes de contaminación. Deben evitarse las áreas expuestas a peligros naturales, y el espacio debe contar con un buen drenaje y ventilación.
• El sitio debe contar con un cerco (que sea bajo para permitir que las personas puedan mirar hacia dentro de la instalación) y una entrada y salida con espacio libre. No debe representar un riesgo de infección para la comunidad a su alrededor.
• La mejor ubicación para la morgue es próxima al cerco. Se debe prohibir el ingreso a la morgue (y a otras zonas peligrosas, como la de gestión residuos) a todas las personas que no sean personal autorizado. Esta sala no debe tener ventanas, aunque necesita ventilación y el espacio suficiente para los efectos personales de las personas fallecidas.
• Los CTC y las CTU deben construirse de manera que la limpieza y desinfección del suelo, de los materiales y de los vehículos que entran y salen sean sencillas (por ejemplo, con hormigón, mosaicos y cubiertas de plástico).
• Las estaciones para el lavado de manos deben encontrarse en la entrada y salida de cada instalación, en la cocina, el área de lavandería, las letrinas, el área de gestión de residuos y la morgue. Las estaciones deben tener fácil acceso con carteles e instrucciones claras.
• El flujo de pacientes debe ir en una sola dirección con solo un cuidador presente por persona. Para mantener una higiene adecuada se deben proporcionar la cantidad suficiente de materiales de limpieza, equipos e instalaciones para el lavado de manos para el personal de salud, los pacientes y los visitantes. El suministro de EPP debe ser para un mes.
• Antes de comenzar a trabajar en un CTC o una CTU, el personal debe recibir capacitación acerca de los protocolos de IPC relevantes. Se debe garantizar la capacitación y el mantenimiento de los elementos del EPP. Todo el personal de cocina debe recibir capacitación acerca de las prácticas de higiene de los alimentos.
• Gestión de residuos: Todos los residuos que se generan en estas instalaciones pueden estar infectados y no deben sacarse del área. Los residuos blandos, orgánicos y punzantes se manipulan de maneras diferentes, pero todos deben etiquetarse y desecharse en la zona de residuos cercada y de acceso restringido. Los residuos infectados con cólera deben desecharse en letrinas o pozos dedicados, y deben tratarse con una solución de cloro al 2 %.
• Debido a que los pacientes suelen estar muy débiles para usar el retrete, se colocan baldes (de 10 o 15 l) debajo de un orificio adecuado en la cama y al costado de la cama del paciente con cólera. Para evitar salpicaduras en el entorno, el balde puede elevarse sobre un bloque. En el balde se debe colocar alrededor de 1 cm de solución del cloro al 2 %
  antes de colocarlo debajo de la cama.El contenido del balde debe desecharse en los retretes de los pacientes con cólera y enjuagarse con una solución de cloro.
• Las intervenciones de IPC y WASH antes mencionadas deben aplicarse en los CTC y las CTU.