Le choléra est une maladie féco-orale épidémique causée par la bactérie Vibrio cholerae qui pénètre dans l'organisme par la consommation d'eau et/ou d'aliments contaminés, en raison de systèmes d'eau et d'assainissement médiocres et de pratiques d'hygiène inappropriées. Elle infecte l'intestin grêle entraînant une diarrhée aqueuse sévère, une déshydratation rapide et la mort si laissée non traitée. La plupart des personnes infectées ne développent aucun symptôme. Elles peuvent cependant propager davantage le choléra si les sources d'eau sont contaminées par des matières fécales contenant la bactérie, généralement lorsque les conditions d'hygiène sont mauvaises et que la défécation à l'air libre est répandue.

Il existe de nombreuses façons de prévenir et de contrôler la propagation du choléra nécessitant des actions au sein du secteur de la santé et au-delà, notamment en garantissant l'accès à l'eau potable, à l'assainissement et aux bonnes pratiques d'hygiène (WASH). Certains pays souffrent de choléra endémique et connaissent de fréquentes épidémies, qui sont pour la plupart saisonnières. D'autres peuvent connaître des épidémies occasionnelles, mais celles-ci ne sont pas nécessairement endémiques. Les deux nécessitent une réponse d'urgence, mais n'entraînent pas nécessairement une crise humanitaire.

Cependant, dans la plupart des cas, les épidémies de choléra touchent des pays/régions déjà confrontés à un contexte fragile préexistant, notamment de mauvaises conditions d'hygiène et un accès limité à l'eau potable et aux installations sanitaires. Bien que l'accent soit mis ici principalement sur le choléra dans les situations d'urgence, il est important de reconnaître que, dans la mesure du possible, les efforts de lutte contre le choléra doivent viser à mettre en place des systèmes à long terme et à envisager une prévention à long terme au-delà des approches réactives. Le ciblage des interventions multisectorielles dans les points chauds du choléra est également un point clé de la feuille de route du Groupe de travail mondial sur la lutte contre le choléra (GTFCC). Selon la feuille de route, les interventions devraient inclure le renforcement de la surveillance (des épidémies) et des systèmes de santé, et la mise en œuvre de solutions WASH durables à long terme, ainsi que la promotion d'un engagement communautaire fort et d'une collaboration transfrontalière.


Interventions WASH et de prévention et contrôle des infections (PCI) pertinentes

La prestation de services WASH est un élément clé de la prévention et de la réponse aux épidémies de choléra. Dans les zones d'endémie de choléra et à risque, des efforts doivent être faits pour assurer un approvisionnement en eau et une désinfection sûrs et adéquats, le suivi de la qualité de l'eau X.7, la promotion de l'hygiène X.16 et l'assainissement, et l'élimination sûre des excréta au niveau des ménages et de la communauté, dans les établissements de santé ou dans des unités spéciales appelées Centres ou Unités de Traitement du Choléra (CTC/UTC). En matière d'approvisionnement en eau, l'accent devrait être mis sur les éléments suivants :


Garantir une eau potable suffisante et salubre au point de consommation : L'eau est nécessaire pour boire, préparer la solution de réhydratation orale (SRO), se laver (les mains, le corps, le linge), nettoyer/désinfecter, cuisiner, les toilettes et préparer les cadavres pour l'inhumation. Dans les CTC, au moins 60 L par patient et 15 L par soignant d'eau traitée au chlore doivent être disponibles par jour. L'eau pour boire et se laver (par exemple, les mains, la nourriture) et à d'autres fins, doit être traitée à un niveau de chlore résiduel libre (CRL) d'au moins 0,5 mg/L à pH < 8,0 après 30 minutes de temps de contact, 1,0 mg/ L à la source d'eau et un minimum de 0,5 mg/L au point de livraison. L'eau traitée doit être livrée dans des récipients séparés et clairement identifiés.

Dans l'ensemble, il est nécessaire d'envisager un traitement avant de fournir de l'eau à l'utilisateur (à la fois dans les zones rurales/à faible densité et dans les zones urbaines où l'eau courante contaminée peut être répandue), d'assurer un stockage sûr H.1 , et de prévenir la (re-)contamination au point de consommation. Cela nécessite des interventions de promotion de l'hygiène X.16, où des informations sont fournies sur la collecte, le transport, la manipulation et le stockage de l'eau salubre, l'utilisation sûre des verres et de la vaisselle, le lavage des mains, etc. Les options de traitement de l'eau domestique telles que la filtration Céramique ou sur Membrane H.3 , H.4 , la Chloration au point d'utilisation H.6 ou l'Ébullition H.9 peuvent nécessiter des changements de comportement pour les personnes qui n'ont pas d'expérience préalable avec la technologie. Par conséquent, l'introduction de méthodes de traitement de l'eau à domicile doit être associée à des activités de promotion de l'hygiène correspondantes pour garantir une eau salubre au point d'utilisation.

Latrines et unités de bain : elles doivent être disponibles en nombre suffisant et à une distance appropriée des sources d'eau (voir Sphère pour plus d'informations). Dans les CTC, une latrine peut desservir jusqu'à 20 personnes en zone d'observation et de récupération et jusqu'à 50 en hospitalisation, et une ou deux latrines doivent desservir le personnel. Les latrines nouvellement construites doivent être reliées à une fosse septique à au moins 30 m de la prochaine source d'eau. Une unité de bain ou de douche pour un maximum de 50 personnes doit être envisagée. Les latrines et les salles de bains doivent être séparées par sexe et adaptées aux coutumes locales et aux besoins spécifiques des personnes âgées, des femmes enceintes ou des personnes handicapées, et des installations fonctionnelles de lavage des mains doivent être installées à côté des latrines.

Prévention de la contamination des sources d'eau et de l'environnement : Les matières fécales doivent être tenues à l'écart du contact humain, de l'eau et de la nourriture. Ce confinement se fait en fournissant des toilettes fonctionnelles, accessibles, appropriées et sûres aux communautés touchées (ainsi qu'au personnel, aux patients et aux soignants) qui ne contaminent pas l'établissement de soins de santé ou l'approvisionnement en eau. L'ensemble de la chaîne de services d'assainissement doit être conçue (voir Compendium des technologies d'assainissement en situation d'urgence) pour assurer une collecte, un transport, un traitement et une élimination ou une réutilisation en toute sécurité. De plus, la promotion de l'hygiène X.16 est nécessaire pour s'assurer que les gens donnent la priorité à l'importance de la propreté de l'environnement et adoptent des comportements sains.

Lavage des mains : des installations de lavage des mains H.2 avec du savon et de l'eau propre (chlorée) doivent être disponibles et accessibles, et des pratiques appropriées de lavage des mains doivent être encouragées, en particulier aux moments clés (avant de cuisiner, de manger et de se nourrir et après l'utilisation des latrines ou le nettoyage des fesses d'un enfant). Pour les travailleurs de la santé, le lavage des mains est nécessaire avant (1) de toucher un patient et (2) d'effectuer des procédures de nettoyage, et après un contact avec (3) le patient, (4) les fluides corporels (ou risque de contact) et (5) leur environnement. L'eau pour le lavage des mains doit être sûre et le savon doit toujours être utilisé. Les alternatives sont le désinfectant pour les mains à base d'alcool (ABHR) ou l'eau traitée avec une solution chlorée à 0,05 % lorsque le savon n'est pas disponible.

Isolement des patients : Chaque cas de choléra doit faire l'objet d'une enquête pour évaluer et rompre la chaîne de transmission. Les patients suspects et confirmés de choléra doivent être isolés des autres patients et traités dans les CTC pour prévenir la propagation de la maladie dans la communauté et prévenir les décès. Le choléra peut également être traité dans les centres de santé et les unités d'isolement des hôpitaux, en particulier au début de l'épidémie, lorsque les CTC ne sont pas encore établis.

Équipement de protection individuelle (EPI) : Pour les épidémies de choléra, un EPI approprié doit être fourni et utilisé s'il existe un risque de contact avec des fluides corporels de n’importe quel type. Cela comprend des blouses imperméables (ou, le cas échéant: des tabliers imperméables), un masque et des lunettes, des bottes et des gants. L'utilisation d'EPI est particulièrement importante pour le personnel impliqué dans le nettoyage, la gestion des déchets et l'utilisation/la préparation de solutions chlorées à haute concentration.

Hygiène alimentaire : L'hygiène alimentaire est essentielle et comprend une bonne préparation (cuire soigneusement les aliments crus et les chauffer à > 70 °C, laver les légumes avec du savon et de l'eau potable, éplucher les fruits et légumes), manger les aliments immédiatement pendant qu'ils sont encore chauds, les réchauffer soigneusement (une seule fois), le stockage sûr des aliments et le nettoyage des ustensiles de cuisine (planches à découper, ustensiles et vaisselle avec du savon et de l'eau potable). Après utilisation, les surfaces utilisées pour la préparation et les ustensiles pour manger et cuisiner, ainsi que les récipients alimentaires doivent être lavés avec un détergent et une solution chlorée à 0,2 %. Des ustensiles différents doivent être utilisés pour les aliments crus et cuits.

Lessive : Les vêtements de protection, ainsi que les vêtements du patient, les couvertures, les blouses et les uniformes du personnel, doivent être lavés avec une solution chlorée à 0,2 % pendant 10 minutes. Ceux-ci doivent ensuite être lavés à l'eau avec un détergent et séchés à l'air libre au soleil, si possible.

Inhumations sûres et dignes et préparation de l'inhumation : Si quelqu'un meurt du choléra (ou d'une maladie suspectée d'être le choléra), il faut demander à du personnel formé d'aider à un enterrement sûr et approprié. Le corps doit être désinfecté par des personnes portant des EPI et transporté dans des sacs mortuaires ou des chiffons imbibés d'une solution chlorée à 2 %. Les participants aux funérailles doivent être informés des risques pendant les funérailles, si nécessaire, et des variations des rituels traditionnels peuvent être discutées. Le contact physique direct doit être évité. Si cela est inacceptable, un EPI doit être porté et les mains doivent être lavées immédiatement après le contact. Le lieu de sépulture ou le cimetière doit être à au moins 50 m des sources d'eau et à au moins 1,5 m de profondeur. Aucune nourriture ne doit être servie pendant les funérailles. Si elle est servie, elle doit être chaude et l'hygiène des mains doit être respectée.

Nettoyage et désinfection : les solutions chlorées appropriées doivent être disponibles pour chaque utilisation requise, et ces solutions diffèrent par leurs pourcentages requis de CRL : (1) 0,05 % pour la désinfection des mains lorsque ni savon ni ABHR ne sont disponibles. (2) 0,2 % pour la désinfection de services de choléra entiers, y compris les latrines et les salles de bain (affectées), la buanderie, la cuisine et la morgue. De plus, les lits et berceaux, la literie et le linge, les EPI, les poubelles et couvertures, les ustensiles alimentaires, les récipients et plats alimentaires et les véhicules utilisés pour le transport des patients doivent également être traités. (3) 2% à ajouter aux excréments et vomissements hautement infectieux des patients atteints de choléra pour la désinfection et le lavage des cadavres (ou alternativement traitement à la chaux).

Les interventions de secours contre le choléra liées au services WASH et la PCI peuvent être largement distinguées entre les ménages, les institutions et les installations CTC/UTC.

Ménages

Le risque de contamination est particulièrement élevé dans les foyers, et les membres des ménages de patients atteints de choléra sont 100 fois plus à risque de contracter la maladie que les autres membres de la communauté.

• Un système d'approvisionnement en eau salubre doit être mis en place, avec des quantités suffisantes disponibles à partir de la phase aiguë qui incluent les pourcentages respectifs de CRL en fonction de l'utilisation prévue de l'eau. L'eau doit être collectée à partir de sources sûres connues (souvent contrôlées). Une évaluation communautaire de la salubrité de l'eau devrait être effectuée pour éliminer toute contamination potentielle.
• Les points d'extraction d'eau (par exemple, puits, bornes fontaines) ne doivent pas être utilisés pour le lavage (par exemple, vêtements et vaisselle) et le bain, en particulier pour les personnes infectées. Couvrir les puits ouverts, les garder propres ainsi que leur environnement, éliminer l'eau stagnante autour de la source et suspendre les seaux lorsqu'ils ne sont pas utilisés permet d'éviter la contamination.
• Le traitement et le stockage sûr de l'eau à domicile doivent être encouragés (voir chapitre H).
• Le lavage des mains avec du savon (ou de la cendre/de la chaux si aucun savon n'est disponible) et de l'eau potable doit être encouragé, en particulier avant de manger et avant la cuisson; après avoir nettoyé les fesses d'un bébé, d'un enfant ou d'un adulte ; après avoir utilisé les latrines et lorsque l'on soigne/touche une personne malade.
• L'hygiène alimentaire doit être promue : Cuisez-le, pelez-le ou laissez-le. Voir ci-dessus sous hygiène alimentaire.
• Un système de gestion des excréments doit être mis en place immédiatement dans la phase d'intervention aiguë pour éliminer correctement les excréments et éviter la contamination des eaux souterraines et des sources d'eau. Les latrines doivent être régulièrement utilisées, nettoyées et entretenues, et l'intimité et la sécurité doivent être assurées pour encourager leur utilisation.
• Si quelqu'un est infecté par le choléra, des mesures immédiates doivent être prises. Les personnes infectées doivent boire des SRO à base d'eau salubre et consulter immédiatement un agent de santé. La poursuite de l'allaitement est encouragée. Le contact direct avec les liquides organiques d'une personne infectée doit être évité.
• Si quelqu'un meurt du choléra (ou d'une affection suspectée d'être le choléra), les mesures de PCI correspondantes mentionnées ci-dessus doivent être prises.

Établissements

• De l'eau potable salubre doit être disponible dans les établissements qui gèrent adéquatement les verres et le stockage de l'eau (voir H.1), et une source d'eau salubre doit être disponible dans les locaux de l'établissement pour assurer une quantité suffisante d'eau pour boire et nettoyer.
• En fonction de l'utilisation prévue de l'eau (par exemple, eau potable, lavage des mains, nettoyage, etc.), les niveaux respectifs de CRL dans l'eau doivent être assurés.
• Des installations sanitaires sûres doivent être disponibles en nombre suffisant (basé sur le nombre de personnes utilisant l'institution).
• Des stations de lavage des mains avec du savon doivent être disponibles dans tous les lieux publics, en particulier à proximité des toilettes et des établissements de restauration.
• Des panneaux/affiches peuvent encourager les gens à se laver les mains avec du savon après être allés aux toilettes et avant de cuisiner/de manger.
• La sécurité alimentaire doit être abordée dans les institutions/lieux publics (par exemple, les écoles, les bâtiments gouvernementaux et les marchés).

Centres/unités de traitement du choléra

• Les CTC/UTC doivent être facilement accessibles pour les patients (par exemple, à proximité d'un centre de soins de santé auquel les patients ont l'habitude d'accéder) et les véhicules (par exemple, les camions-citernes, les ambulances, le transport des patients). Il est important de s'assurer que la communauté et les autorités locales sont impliquées dans la sélection.
• Un établissement a besoin d'espace pour l'admission, l'observation, les services de choléra avec des zones d'isolement (il peut être nécessaire de séparer les sexes pour respecter les valeurs culturelles), une zone de récupération et une zone neutre, ainsi que de l'espace pour une cuisine, une buanderie (à proximité des salles), le traitement des déchets, une morgue, des latrines, des douches et blocs sanitaires, avec possibilité d'agrandir le site. Toutes les zones doivent être clairement identifiées.
• L'accès à l'électricité et à la lumière doit être assuré à tout moment. La proximité de sources d'eau fiables et suffisantes est importante, et celles-ci doivent être choisies ou conçues pour éloigner les sources potentielles de contamination. Une zone exposée aux risques naturels doit être évitée et l'espace doit avoir un bon drainage et une bonne ventilation.
• Le site doit être clôturé (avec des clôtures basses pour permettre aux personnes de voir à l'intérieur de l'installation) avec une entrée et une sortie dégagées. Il ne doit pas présenter de risque infectieux pour la communauté environnante.
• La morgue est mieux située près de la clôture. Son accès (ainsi que d'autres zones critiques telles que la gestion des déchets) doit être interdit à toute personne sauf aux personnes autorisées. Ce service ne doit pas avoir de fenêtres, mais doit avoir une ventilation et un stockage suffisant pour les effets personnels du défunt.
• Les CTC/CTU doivent être construits pour faciliter le nettoyage et la désinfection des sols (par exemple, utilisation de béton, de carrelage, de couvertures en plastique), des matériaux et des véhicules qui entrent et sortent.
• Des stations de lavage des mains doivent être placées dans la zone d'entrée et de sortie de chaque installation ainsi que dans la cuisine, la buanderie, les latrines, la zone de gestion des déchets et la morgue. Ces stations doivent être faciles d'accès avec des étiquettes et des instructions claires.
• L'afflux de patients ne doit aller que dans une seule direction avec un seul soignant présent par patient.
  Des matériaux de nettoyage, des équipements et des installations de lavage des mains suffisants pour les travailleurs de la santé, les patients et les visiteurs doivent être fournis pour maintenir une bonne hygiène. Il devrait y avoir un approvisionnement en EPI pour un mois.
• Avant de commencer à travailler dans un CTC/UTC, le personnel doit être formé aux protocoles CPI pertinents. La formation et l'entretien des éléments EPI doivent être assurés. Tout le personnel de cuisine doit être formé aux pratiques d'hygiène alimentaire.
• Gestion des déchets : Tous les déchets générés dans ces installations sont potentiellement infectieux et ne doivent pas quitter la zone. Les déchets tranchants, mous et organiques doivent être traités différemment, bien que tous soient étiquetés et éliminés dans une zone de déchets restreinte et clôturée.Les déchets de choléra doivent être vidés dans une fosse ou des latrines dédiées et traités avec une solution chlorée à 2 %.
• Comme les patients sont souvent trop faibles pour utiliser les toilettes, des seaux (10 à 15 L) sont placés sous un trou spécialement conçu à cet effet dans le lit et au chevet du lit. Les seaux peuvent être soulevés sur un bloc pour éviter les éclaboussures dans la zone environnante. Environ 1 cm d'une solution de chlore à 2 % doit être mis dans le seau avant de le placer sous le lit. Les seaux doivent être vidés dans les toilettes des patients atteints de choléra et rincés ensuite avec une solution chlorée.
• Les interventions de services WASH et de CPI mentionnées ci-dessus doivent toutes être appliquées dans les CTC/UTC.