الكوليرا هو مرض وبائي ينتقل بالطريق الشَّرْجي الفَمَوي والذي تسببه بكتيريا الضَّمَّةُ الكُوليريَّة التي تدخل الجسم من خلال استهلاك المياه و/أو الطعام الملوث، بسبب رداءة أنظمة المياه والصرف الصحي والممارسات الصحية غير الملائمة. تصيب هذه البكتيريا الأمعاء الدقيقة مما يؤدي إلى الإصابة بالإسهال المائي الشديد والجفاف السريع والموت إذا تُركت الحالة دون علاج. قد لا تظهر أي أعراض على معظم المصابين. ولكنهم قد ينشرون الكوليرا بشكل أكبر إذا تلوثت مصادر المياه بالبراز الذي يحتوي على البكتيريا، عندما تكون ظروف النظافة سيئة ويكون التغوط في العراء منتشرًا.

هناك العديد من الطرق لمنع انتشار الكوليرا واحتوائها والتي تتطلب القيام بإجراءات داخل القطاع الصحي وخارجه، ومن هذه الإجراءات ضمان الوصول إلى المياه الصالحة للشرب ووجود صرف صحي ونشر ممارسات النظافة الجيدة (WASH). تعاني بعض البلدان من وباء الكوليرا وتواجه حالات التفشي المتكررة، والتي تنتشر غالبًا بشكل موسمي. يمكن أن تعاني البلدان الأخرى من تفشي المرض من حين لآخر، لكن هذه الفاشيات ليست بالضرورة وبائية. كلاهما يتطلب استجابة طارئة، لكن لا ينتج عن كل الفاشيات بالضرورة أزمة إنسانية.

ومع ذلك، تؤثر فاشيات الكوليرا في معظم الحالات على الدول/المناطق التي تعاني بالفعل من أوضاع ضعيفة، وهذه الأوضاع تشمل الظروف الصحية السيئة ومحدودية الوصول إلى مياه الشرب ومرافق الصرف الصحي. على الرغم من أن التركيز هنا سينصب بشكل أساسي على الكوليرا في حالات الطوارئ، فمن المهم أن تسعى جهود مكافحة الكوليرا إلى بناء أنظمة طويلة الأجل والنظر في كيفية الوقاية منها على المدى الطويل بطرق تتجاوز النُهج التفاعلية. يُعد توجيه التدخلات متعددة القطاعات إلى بؤر انتشار الكوليرا نقطة رئيسية في خارطة طريق فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا (GTFCC). وفقًا لخارطة الطريق، يجب أن تشمل التدخلات تعزيز المراقبة (لتفشي الأوبئة) والأنظمة الصحية وتنفيذ حلول WASH المستدامة وطويلة الأجل إلى جانب تعزيز المشاركة المجتمعية القوية والتعاون عبر الحدود.

تدخلات WASH ذات الصلة والوقاية من العدوى ومكافحتها (IPC)

يُعد توفير خدمات المياه والصرف الصحي والنظافة الصحية عنصرًا رئيسيًا في مرحلتي الوقاية من فاشيات الكوليرا والاستجابة لها. يجب بذل الجهود في المناطق الموبوءة بالكوليرا والمعرضة للمخاطر لضمان توفير إمدادات المياه الصالحة للشرب وبكميات كافية وعمليات التطهير، ومراقبة جودة المياه X.7، والتوعية بالحفاظ على النظافة الشخصية X.16 والصرف الصحي والتخلص الآمن من الفضلات على مستوى الأسرة والمجتمع، في مرافق الرعاية الصحية أو في وحدات خاصة تدعى بمراكز أو وحدات علاج الكوليرا (CTCs/CTUs). فيما يتعلق بإمدادات المياه، ينبغي التركيز على ما يلي:

تأمين مياه صالحة للشرب وكافية عند نقطة الاستهلاك: الماء ضروري للشرب، وتحضير محلول معالجة الجفاف الفموي (ORS)، وغسل (اليدين، أو الجسم، أو الغسيل)، والتنظيف/التطهير، والطهي، وفي المراحيض وإعداد الجثث للدفن. في مراكز علاج الكوليرا (CTCs، وفقًا للاختصار باللغة الإنجليزية)، يجب توفير 60 لترًا على الأقل لكل مريض و 15 لترًا لكل مقدم رعاية من المياه المعالجة بالكلور يوميًا. يجب معالجة مياه الشرب والغسيل (مثل غسيل الأيدي والطعام) ومياه الأغراض أخرى بمستوى الكلور المتبقي الحر (FRC) بما لا يقل عن 0.5 مجم/لتر عند الأس الهيدروجيني <8.0 بعد مرور 30 دقيقة من وقت التلامس، 1.0 مجم/لتر عند مصدر المياه وبحد أدنى 0.5 مجم/لتر عند نقطة التسليم. يجب تسليم المياه المعالجة في حاويات منفصلة وتمييزها بعلامات واضحة.

وبشكل عام، يجب التفكير في عملية المعالجة قبل توفير المياه للمستخدم (في كل من المناطق الريفية/منخفضة الكثافة السكانية والمناطق الحضرية التي قد تكون مياه المواسير الملوثة منتشرة فيها) والتأكد من التخزين الآمن لها H.1 ومنع (إعادة) تلوثها عند نقطة الاستهلاك. يتطلب ذلك إجراء تدخلات للتوعية بالنظافة الشخصية X.16، حيث يتم توفير المعلومات اللازمة لجمع المياه الصالحة للشرب، والنقل، والتعامل مع المياه وتخزينها، والاستخدام الآمن للأكواب والأطباق، وغسل اليدين، وما إلى ذلك. إنّ خيارات معالجة المياه المنزلية مثل الترشيح بمشرحات السيراميك أو المرشحات الغشائية H.3 ، H.4 أو كلورة نقطة الاستخدام H.6 أو الغليان H.9 قد تتطلب حدوث تغييرات في سلوك الأشخاص الذين ليس لديهم خبرة سابقة في هذه التقنية. لذلك، يجب أن يتم دمج إدخال طرق معالجة المياه المنزلية مع أنشطة التوعية بالنظافة الشخصية المهمة لضمان مياه آمنة عند نقطة الاستخدام.

المراحيض ووحدات الاستحمام: يجب أن تكون هذه المرافق متاحة بأعداد كافية وعلى مسافة مناسبة من مصادر المياه (يرجى مراجعة اسفير لمزيد من الإرشادات). في CTCs، يمكن للمرحاض الواحد أن يخدم حتى 20 شخصًا في منطقة المراقبة والتعافي وحتى 50 شخصًا في المستشفى، ويجب تخصيص مرحاض واحد أو اثنين للموظفين. يجب توصيل المراحيض المشيدة حديثًا بخزان مياه الصرف الصحي الذي يقع على مسافة 30 مترًا على الأقل من مصدر المياه التالي. النظر في تخصيص وحدة استحمام أو دش واحدة لـ 50 شخصًا بحد أقصى. يجب فصل جميع المراحيض ووحدات الاستحمام الخاصة بالرجال عن تلك الخاصة بالنساء وتكييفها مع العادات المحلية والاحتياجات الخاصة لكبار السن أو النساء الحوامل أو الأشخاص ذوي الإعاقة، كما يجب تركيب مرافق غسل اليدين العاملة بجوار المراحيض.

منع تلوث مصادر المياه والبيئة: يجب إبقاء الغائط بعيدًا عن أي اتصال بشري والمياه والغذاء. يتم هذا الاحتواء من خلال توفير مراحيض عاملة ويسهل الوصول إليها وتناسب المجتمعات المتضررة وآمنة بالنسبة لهم (بالإضافة إلى الموظفين والمرضى ومقدمي الرعاية) حتى لا تلوث بيئة الرعاية الصحية أو إمدادات المياه. يجب تصميم سلسلة خدمات الصرف الصحي بأكملها (انظر Compendium of Sanitation Technologies in Emergencies) بهدف ضمان عمليات الجمع على النحو المناسب والنقل والمعالجة والتخلص الآمن أو إعادة الاستخدام. علاوة على ذلك، فإن للتوعية بالنظافة الشخصية X.16 أهمية خاصة لضمان أن الناس يُعطون الأولوية لأهمية نظافة البيئة ويمارسون سلوكيات صحية.

غسل اليدين: من الضروري إتاحة مرافق غسل اليدين H.2 بالصابون والماء النظيف (المكلور) وتسهيل الوصول إليها، ويجب التشجيع على ممارسات غسل اليدين على النحو الصحيح، وبشكل خاص في الأوقات الأساسية (قبل الطهي والأكل والتغذية وبعد استخدام المرحاض أو تنظيف مؤخرة طفل). بالنسبة للعاملين في مجال الرعاية الصحية، يُعد غسل اليدين ضروريًا قبل لمس المريض (2) وتنفيذ إجراءات التنظيف، وبعد حدوث تلامس مع (3) المريض، (4) وسوائل الجسم (أو خطر الاتصال) (5) ومع محيطهم. يجب أن تكون مياه غسل اليدين صالحة للشرب، ويجب دائمًا استخدام الصابون. وتشمل البدائل غسول اليدين ذا الأساس الكحولي (ABHR) أو المياه المعالجة بمحلول كلور 0.05% وذلك عندما لا يتوفر الصابون.

عزل المرضى: يجب التحقيق في كل حالة إصابة بالكوليرا لتقييم كيفية انتقالها وكسر سلسة الانتقال. يجب عزل مرضى الكوليرا المشتبه بهم والمؤكدين عن المرضى الآخرين ومعالجتهم في CTCs لمنع انتشار المرض في المجتمع ومنع الوفيات. كما يمكن علاج الكوليرا في المراكز الصحية ووحدات العزل في المستشفيات، خاصة في بداية الفاشية إذا لم يتم إنشاء CTCs بعد.

معدات الحماية الشخصية (PPE، وفقًا للاختصار بالإنجليزية): يجب توفير PPE المناسبة واستخدامها أثناء تفشي الكوليرا نظرًا لاحتمال حدوث تلامس مع أي نوع من سوائل الجسم. يشمل ذلك الأردية المقاومة للمياه (أو إذا لم تكن متوفرة: مآزر مقاومة للمياه)، أقنعة ونظارات واقية وأحذية طويلة وقفازات. يتسم استخدام PPE بأهمية خاصة لطاقم العاملين في التنظيف وإدارة النفايات والذين يستخدمون/يعدّون محاليل الكلور عالية التركيز.

الصحة الغذائية: تتسم الصحة الغذائية بأهمية شديدة ولها طرق تحضير خاصة (طهي الطعام النيء جيدًا وتسخينه إلى>70 درجة مئوية، وغسل الخضار بالصابون والمياه الصالحة للشرب، وتقشير الفاكهة والخضراوات)، حيث يجب تناول الطعام فورًا وهو لا يزال ساخنًا، وإعادة تسخينه جيدًا (مرة واحدة فقط)، ويلزم التخزين الآمن للأغذية وتنظيف أواني الطهي (ألواح التقطيع والأواني والأطباق بالصابون والمياه الصالحة للشرب). بعد الانتهاء من الاستخدام، ينبغي غسل الأسطح المستخدمة في التحضير والأكل وأواني الطبخ وكذلك حاويات الطعام بمنظف ومحلول كلور 0.2%. يجب استخدام أوانٍ مختلفة للأطعمة النيئة والمطهية.

غسيل الملابس: يجب غسل الملابس الواقية وكذلك ملابس المريض والبطانيات والأردية والزي الرسمي للموظفين بمحلول يحتوي على نسبة 0.2% من الكلور لمدة 10 دقائق. يجب بعد ذلك غسلها بالمياه باستخدام المنظفات وتجفيفها في الهواء الطلق تحت أشعة الشمس، كلما أمكن.

تحضير عمليات دفن آمنة لموظف الدفن وكريمة للمتوفى: إذا مات شخص ما بسبب الكوليرا (أو بحالة يشتبه في كونها الكوليرا)، يجب الطلب من الموظفين المدربين المساعدة في تحقيق دفن آمن وسليم. ينبغي تطهير الجثة من قبل الأشخاص الذين يرتدون PPE ويتم حملهم في أكياس الجثث أو أقمشة مبللة بمحلول الكلور بنسبة 2%. وإذا لزم الأمر، يجب أن يكون المشاركون في الجنازة على دراية بالمخاطر أثناء الجنازة، وقد يلزم مناقشة الاختلافات في الطقوس التقليدية. يجب تجنب الاتصال الجسدي المباشر بالجثة. إذا لا يمكن قبول ذلك، يجب ارتداء PPE وغسل اليدين فورًا بعد الاتصال الجسدي. يجب أن يكون موقع الدفن أو المقبرة على بُعد 50 مترًا على الأقل من مصادر المياه وعلى عمق 1.5 متر على الأقل. يجب ألّا يُقدم أي طعام أثناء الجنازة. وفي حال تم تقديمها، يجب أن تُقدم ساخنة مع الحفاظ على النظافة الشخصية لليدين.

التنظيف والتطهير: يجب أن يتم توفير محاليل الكلور المناسبة لكل غرض مطلوب، وتختلف هذه المحاليل في النسب المئوية المطلوبة من FRC كالآتي: 

(1) بنسبة 0.05% لتطهير الأيدي عندما لا يتوفر الصابون ولا ABHR.

(2) بنسبة 0.2% لتطهير عنابر وحدة الكوليرا بأكملها، بما في ذلك المراحيض (المتضررة) ووحدات الاستحمام، ومنطقة الغسيل، والمطبخ والمشرحة. بالإضافة إلى ذلك، يجب تطهير الأسِرّة ومهود الأطفال، ولوازم النوم والمفارش، وPPE، وحاويات وأغطية النفايات، وأواني الطعام، وحاويات الطعام والأطباق والمركبات المستخدمة لنقل المرضى.

(3) بنسبة 2% لإضافته إلى الفضلات شديدة العدوى وقيء مرضى الكوليرا لتطهير وغسل الجثث (أو المعالجة بالجير عوضًا عن ذلك).

يمكن التمييز بين تدخلات الإغاثة من الكوليرا المتعلقة بـ WASH وIPC على نطاق واسع بين الأسر، والمؤسسات، ومرافق CTC/CTU

الأسر

يرتفع خطر التلوث بشكل خاص في البيئات المنزلية، ويكون أفراد أسر مرضى الكوليرا أكثر عرضة للإصابة بها من أفراد المجتمع الآخرين بـ 100 مرة.

• يجب إنشاء نظام إمدادات المياه الصالحة للشرب بكميات كافية ومتاحة من المرحلة القصوى التي تشمل نسب FRC المئوية ذات الصلة، وفقًا لهدف استخدام المياه. ينبغي جمع المياه من مصادر آمنة معروفة (تتم مراقبتها بشكل متكرر). يجب إجراء تقييم سلامة المياه في المجتمع للقضاء على التلوث المحتمل.

• لا ينبغي استخدام نقاط استخراج إمدادات المياه (مثل الآبار والصنابير الرأسية) للغسيل (مثل غسيل الملابس والأطباق) والاستحمام، لاسيما للأشخاص المصابين. تساعد إجراءات مثل تغطية الآبار المفتوحة، والحفاظ عليها ونظافة محيطها، وإزالة المياه الراكدة حول مصدر المياه، وتعليق الدلاء عند عدم استخدامها على تجنب التلوث.

• يجب تعزيز معالجة المياه المنزلية والتخزين الآمن (انظر الفصل H)
• نشر ثقافة غسل اليدين بالصابون (أو التراب/الجير في حال عدم توفر الصابون) والمياه الصالحة للشرب وخصوصًا قبل تناول الطعام؛ والطبخ؛ وبعد تنظيف مؤخرة رضيع أو طفل أو شخص بالغ؛ وبعد استخدام المراحيض وعند رعاية/لمس شخص مريض.
• يجب التشجيع على الصحة الغذائية: اطبخها أو قشرها أو اتركها. يرجى مراجعة المزيد أعلاه تحت عنوان الصحة الغذائية.

• يجب إنشاء نظام لإدارة الفضلات على الفور في مرحلة الاستجابة القصوى حتى يتم التخلص من الفضلات بشكل صحيح وتجنب تلوث المياه الجوفية ومصدر المياه. يجب استخدام المراحيض وتنظيفها وصيانتها بانتظام، ويجب ضمان توفير الخصوصية والأمان لتشجيع الاستخدام.

• يجب اتخاذ تدابير فورية في حالة إصابة شخص ما بالكوليرا. يجب على الأشخاص المصابين شرب أملاح الإماهة الفموية (ORS، وفقًا للاختصار بالإنجليزية) المصنوعة بمياه صالحة للشرب ومراجعة العامل الصحي على الفور. يُفضل بشكل كبير الاستمرار بالرضاعة الطبيعية. يجب تجنب الاتصال المباشر بسوائل جسم الشخص المصاب.

• إذا مات شخص ما بسبب الكوليرا (أو بحالة يشتبه في كونها الكوليرا)، ينبغي اتخاذ إجراءات IPC ذات الصلة المذكورة أعلاه.

الأدوار المؤسسية

• تجب إتاحة المياه الصالحة للشرب في المؤسسات التي تدير الأكواب وتخزين المياه بشكل مناسب (انظر H.1)، ويجب إتاحة مصدر مياه صالحة للشرب في المباني المؤسسية لضمان وجود المياه الكافية للشرب والتنظيف. 
• وفقًا لهدف استخدام المياه (مثل مياه الشرب، وغسل اليدين، والتنظيف، وما إلى ذلك)، يجب ضمان المستويات الخاصة بـ FRC في المياه. 
• يجب أن تكون مرافق الصرف الصحي الآمنة متوفرة بأعداد كافية (بناءً على عدد الأشخاص الذين يستخدمون المؤسسة). 
• يجب توفير محطات غسل اليدين بالصابون في جميع الأماكن العامة، وخاصة بالقرب من دورات المياه ومنشآت الغذاء. 
• قد تشجع اللافتات/الملصقات الناس على غسل أيديهم بالصابون بعد استخدام المرحاض وقبل الطهي/تناول الطعام. 
• تجب معالجة سلامة الأغذية في المؤسسات/الأماكن العامة (مثل المدارس والمباني الحكومية والأسواق).

مراكز/وحدات علاج الكوليرا

• يجب تسهيل إمكانية الوصول إلى CTC/CTU للمرضى (على سبيل المثال إنشائه بالقرب من مركز رعاية صحية يدخله المريض بشكل معتاد) وتوفير المركبات الضرورية (مثل شاحنات المياه وسيارات الإسعاف ونقل المرضى). من المهم ضمان مشاركة المجتمع والسلطات المحلية في عملية الاختيار.

• يلزم وجود مساحة في المرفق لقبول المرضى والمراقبة وعنابر الكوليرا مع مناطق عزل (قد يكون من الضروري الفصل بين الجنسين لاحترام القيم الثقافية)، ومنطقة التعافي ومنطقة محايدة بالإضافة إلى مساحة للمطبخ، والغسيل (بالقرب من العنابر)، والنفايات، المشرحة والمراحيض والحمامات ووحدات الاستحمام مع إمكانية توسيع الموقع. يجب أن تكون جميع المناطق محددة بوضوح.

• يجب ضمان الوصول للكهرباء والضوء في جميع الأوقات. يُعد القرب من مصادر المياه المستقرة والكافية أمرًا مهمًا، ويجب اختيار هذه المصادر أو تصميمها لإبعاد المصادر المحتملة للتلوث. يجب تجنب المناطق المعرضة للمخاطر الطبيعية، ويجب أن يكون للمساحة معدلات تصريف وتهوية جيدة.

• يجب أن يكون الموقع محاطًا بأسوار (بأسوار منخفضة الارتفاع ليتيح للناس رؤية ما بداخل المنشأة) مع أماكن للدخول والخروج واضحة. يجب ألا يشكل هذا الموقع خطرًا معديًا على المجتمع المحيط به.

• من الأفضل أن تكون المشرحة قريبة من الأسوار. يجب حظر الوصول إليها (والمناطق الحرجة الأخرى مثل منطقة إدارة النفايات) على الجميع باستثناء الأشخاص المصرح لهم بذلك. لا ينبغي أن يحتوي هذا العنبر على نوافذ، على الرغم من ضرورة وجود تهوية وتخزين كافٍ لأغراض المتوفى الشخصية.

• يجب إنشاء CTCs/CTU بهدف تسهيل عمليات تنظيف وتعقيم الأرضيات (على سبيل المثال، استخدام طبقات أغطية المصنوعة من الخرسانة والبلاط والبلاستيك) والمواد والمركبات الداخلة والخارجة.

• ينبغي إنشاء محطات غسيل اليدين في منطقة الدخول والخروج الخاصة بكل منشأة وفي المطبخ ومنطقة الغسيل والمراحيض ومنطقة إدارة النفايات والمشرحة كذلك. يجب تسهيل الوصول إلى هذه المحطات باستخدام ملصقات وإرشادات واضحة.

• إن العدد المسموح به للمرضى يجب عليهم الذهاب في الذهاب في اتجاه واحد مخصص مع وجود مقدم رعاية واحد فقط لكل مريض.

• يجب توفير ما يكفي من مواد ومعدات التنظيف ومرافق غسل اليدين للعاملين في مجال الرعاية الصحية والمرضى والزوار للحفاظ على المستوى الملائم من النظافة. ينبغي وجود إمدادات من معدات PPE لمدة شهر واحد.

• ينبغي تدريب الموظفين على بروتوكولات IPC ذات الصلة، قبل البدء في العمل في CTC/CTU. ينبغي التأكد من إجراء التدريب والصيانة باستخدام معدات PPE. يجب تدريب جميع الموظفين العاملين في المطبخ على ممارسات الصحة الغذائية.

• إدارة النفايات: من المحتمل أن تكون جميع النفايات الناتجة من هذه المرافق معدية وينبغي ألا تغادر المنطقة. تنبغي معالجة النفايات الطبية عالية الخطورة وقليلة الخطورة والعضوية بشكل مختلف، على الرغم من أن جميع هذه النفايات يتم تصنيفها والتخلص منها في منطقة النفايات المحظورة والمحددة بأسوار. يجب وضع نفايات الكوليرا في إخلائها في حفرة أو مراحيض مخصصة ومعالجتها بمحلول كلور 2%.

• بما أن المرضى أضعف من أن يستخدموا المرحاض، يتم وضع الدلاء (ذات السعة 10-15 لتر) تحت فتحة مخصصة لهذا الغرض في سرير مرضى الكوليرا وعلى جانب السرير. يمكن رفع الدلاء على قالب لمنع تناثر النفايات في المنطقة المحيطة. ينبغي وضع حوالي 1 سم من محلول الكلور 2% في الدلو قبل وضعه تحت السرير. ويجب إفراغ الدلاء في مراحيض مرضى الكوليرا ثم شطفها بمحلول الكلور.

• يجب تطبيق تدخلات WASH وIPC المذكورة أعلاه في CTCs/CTUs.